НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Министерство здравоохранения и общественного развития Русской Федерации

(наименование и адресок организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи “ г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(дальше – гражданин):

2. Дата рождения: 3. Пол:

4. Фамилия, имя, отчество легитимного представителя гражданина (заполняется при наличии легитимного НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ представителя):

5. Адресок места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адресок пребывания, фактического проживания на местности Русской Федерации):

6. Инвалидом не является, инвалид первой, 2-ой, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (необходимое выделить).

8. Степень утраты проф трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (необходимое выделить).

10. Кем работает на момент НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ направления на медико-социальную экспертизу

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по обозначенной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих людей сделать запись: “не работает”)

11. Наименование и адресок организации, в какой работает гражданин:

12. Условия и нрав выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность):

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, звание):

15. Наименование и адресок образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое выделить):

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с

года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и продолжительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

(тщательно описывается при первичном НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ направлении; при повторном направлении отражается динамика за период меж освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи болезней, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошедшем заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении малыша указывается, как протекали беременность и роды у НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ мамы, сроки формирования психомоторных способностей, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, способностей опрятности и ухода за собой, как протекало преждевременное развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и продолжительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по мед реабилитации в согласовании с персональной программкой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,указываются определенные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного исцеления, технических средств мед реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, также НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось восполнить либо вернуть стопроцентно либо отчасти, или делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим доктором и медиками других специальностей):

24. Результаты дополнительных способов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психических, многофункциональных и других видов исследовательских работ):

25. Масса тела (кг) , рост (м) , индекс массы тела .

26. Оценка физического развития: обычное, отклонение (недостаток массы тела, излишек массы тела, маленький рост, высочайший рост) (необходимое выделить).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (необходимое выделить).

28. Оценка чувственной стойкости: норма, отклонение (необходимое НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ выделить).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное болезнь:

в) сопутствующие заболевания:

г) отягощения:

30. Клинический прогноз: подходящий, относительно подходящий, непонятный (неопределенный), неблагоприятный (необходимое выделить).

31. Реабилитационный потенциал: высочайший, удовлетворительный, маленький (необходимое выделить).

32. Реабилитационный прогноз: подходящий, относительно подходящий, непонятный (неопределенный), неблагоприятный (необходимое выделить).

33. Цель НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ направления на медико-социальную экспертизу (необходимое выделить): для установления инвалидности, степени утраты проф трудоспособности в процентах, для разработки (корректировки) персональной программки реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программки реабилитации пострадавшего в итоге злосчастного варианта на производстве и проф заболевания, для другого (указать):

34. Рекомендуемые мероприятия по мед реабилитации для НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ формирования либо корректировки персональной программки реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программки реабилитации пострадавшего в итоге злосчастного варианта на производстве и проф заболевания:

(указываются определенные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего предпосылкой инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего предпосылкой инвалидности), технических средств мед НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ реабилитации,
в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого исцеления, о нуждаемости в особом мед уходе лиц, пострадавших в итоге злосчастных случаев на производстве и проф болезней, о нуждаемости
в фармацевтических средствах для исцеления последствий злосчастных случаев на производстве и НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ проф болезней, другие виды мед реабилитации)

Председатель докторской комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены докторской комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

Подлежит возврату в компанию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Оборотный талон

(наименование федерального муниципального учреждения медико-социальной экспертизы и его адресок НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина:

2. Дата освидетельствования:

3. Акт № медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального муниципального учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное болезнь:

в) сопутствующие заболевания:

г) отягощения:

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития Рф от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ в Минюсте Рф 13 сентября 2005 г. № 6998):

6. Ограничения главных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и аспектам, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития Рф
от 22 августа 2005 г. № 535):

7. Решение федерального муниципального учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, 2-ой, третьей группы, по категории “ребенок-инвалид” (необходимое выделить);

причина инвалидности:

степень утраты проф трудоспособности НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ в процентах:

дата переосвидетельствования:

советы по мед реабилитации:

советы по проф, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

8. Предпосылки отказа в установлении инвалидности:

9. Дата отправки оборотного талона: “ г.

Управляющий федерального муниципального учреждения медико-социальной экспертизы
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.


* Не позже 1-го месяца со денька выдачи истинное направление может быть представлено гражданином (его НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ легитимным представителем) в филиал головного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.


napishite-sleduyushie-slova-vo-mnozhestvennom-chisle-i-zatranskribirujte-ih-prochitajte-vsluh.html
napishite-sochinenie-rassuzhdenie-prinyav-v-kachestve-tezisa-slova.html
napishite-vstuplenie-kniga-biznes-prezentaciya-predlagaet-prakticheskie-podskazki-i-soveti-kotorie-pomogut-vam.html